Aumento Abusivo: 3 Tipos de Reajuste de Plano de Saúde

O aumento abusivo de plano de saúde é considerado ilegal e pode ocasionar em ações judiciais. Contudo, é necessário que não se confunda essa prática ilegal com o reajuste nas mensalidades, que é um procedimento normal e garantido por lei.

O reajuste deve estar devidamente previsto na cláusula do contrato, afinal, é uma forma de estabelecer segurança jurídica e evitar a inadimplência por parte do consumidor, que pode ficar refém de uma negativa de plano de saúde no momento de maior necessidade.

Este artigo vai trazer as principais informações sobre o assunto. Para identificar possíveis abusos, continue a leitura!

Reajuste das prestações do plano de saúde

O reajuste consiste na atualização da mensalidade que é paga pelo segurado mensalmente aos planos de saúde.

Em suma, essa alteração leva em consideração a variação do custo dos procedimentos médicos e hospitalares, e é realizada para manter uma boa prestação dos serviços que foram contratados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação e pelo controle dos reajustes de valores que são aplicados pelas operadoras de planos de saúde.

O reajuste é pautado pelos seguintes fatores previstos em lei:

• Data de contratação do plano: vigência da lei nº 9.656/98 que regula esse reajuste;
• Modalidade da cobertura: médico e hospitalar ou apenas odontológica;
• Tipo de contratação: plano individual e familiar ou coletivos;
• Quantidade dos beneficiários: planos coletivos com até 30 beneficiários, ou planos coletivos (número de beneficiários superior a 30).

Tipos de reajustes

As mensalidades pagas pelo beneficiário ao plano de saúde podem ser reajustadas por:

• Sinistralidade;
• Variação dos custos (ocorre anualmente);
• Variação de faixa etária do beneficiário.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além daquilo que foi previamente acordado no contrato.

Obs.: procedimentos como a cirurgia bariátrica e cirurgia reparadora são exemplos de assistências médicas que podem ultrapassar a cobertura contratada.

Tal correção é direcionada aos planos coletivos por adesão (quando se tem o grupo de beneficiários de um sindicato ou associação, através de pessoa jurídica), e aos coletivos empresariais (quando os beneficiários são sócios, colaboradores e seus dependentes, através da contratação feita pela empresa).

Reajuste anual

Geralmente ocorre na data de aniversário do contrato. A atualização dos valores considera a inflação, a inclusão e variação de custos dos procedimentos médicos, além de outras compensações na cobertura do seguro.

O índice do reajuste anual depende da modalidade do plano. Assim, as categorias de planos individuais ou familiares levam em conta o teto definido pela ANS. Por sua vez, os planos empresariais (que são planos coletivos) não seguem essa regra.

Para essa modalidade, prevalece o índice de reajuste previsto no contrato e também a livre negociação entre a entidade/empresa e a operadora de plano. Se feita a negociação, o percentual definido deverá ser informado à ANS.

Reajuste por faixa etária

Como o próprio nome indica, a atualização é aplicada quando o segurado faz aniversário, ou seja, muda de faixa etária. As faixas de idade previamente definidas pela ANS servem para todo e qualquer tipo de plano de saúde — individual, familiar, coletivo ou empresarial.

Confira a tabela:

• 0 a 18 anos;
• 19 a 23 anos;
• 24 a 28 anos;
• 29 a 33 anos;
• 34 a 38 anos;
• 39 a 43 anos;
• 44 a 48 anos;
• 49 a 53 anos;
• 54 a 58 anos;
• 59 anos ou mais.

Quando o beneficiário atinge os 59 anos de idade, a operadora do plano de saúde não pode aplicar novos reajustes.

A periodicidade do reajuste de plano de saúde

O reajuste é feito todos os anos, tanto por variação dos custos quanto por variação de faixa etária do beneficiário. Essa periodicidade tem o intuito de controlar a inflação durante o período de vigência dos contratos.

Por outro lado, o aumento aplicado pelas operadoras costuma ser superior à inflação, como indica o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). Essa prática traz a insatisfação dos beneficiários.

No entanto, as operadoras defendem que o aumento está ligado à mudança da taxa de sinistralidade. Trata-se da frequência com que o beneficiário utiliza os serviços.

Isso significa que, quanto mais ele usa os serviços, maior será a taxa de cobrança sem a existência de comprovação clara dos custos. Cumpre mencionar que essa conduta é considerada ilegal e motiva ações judiciais.

A identificação do aumento abusivo

O aumento do valor pago pelo beneficiário é considerado abusivo caso a operadora utilize o índice de cálculo que melhor atende aos seus interesses, sem demonstrar claramente os parâmetros usados para o cálculo.

Geralmente, o aumento abusivo é realizado em razão da mudança de faixa etária do beneficiário (após os 60 anos) ou mediante sinistro.

Destaca-se que, muitas vezes, o reajuste que é feito na data de aniversário do contrato, sem a juntada de documentos, o que também configura aumento abusivo.

Essa infração gera desequilíbrio contratual e deixa os consumidores em condição de vulnerabilidade. Além disso, o reajuste deve corresponder exatamente ao índice estipulado pela ANS no que se refere aos contratos de natureza individual.

O que fazer em caso de aumento abusivo do plano de saúde?

Os índices que são usados nos cálculos devem ser baseados na oscilação dos custos e mediante a prova da sua necessidade. O aumento abusivo de plano de saúde é tido como uma prática ilegal.

Ao se deparar com a diferença de valores, o ideal é contar com o apoio de um advogado especializado em planos de saúde.

A consultoria jurídica realizada por um profissional envolve a revisão dos contratos, e possibilita o pleito, em âmbito judicial, do ressarcimento dos valores pagos indevidamente pelo cliente.

Dica de leitura: O plano de saúde pode negar home care (atendimento domiciliar) ?

Artigo postado originalmente no blog do escritório Marques Sousa & Amorim, sociedade de advogados com atuação nas áreas de Direito à Saúde, Consumerista, Previdenciária e Trabalhista.