Plano de saúde: negativa de coberturas
As negativas de coberturas de procedimentos médicos por parte das operadoras de Planos de Saúde se tornaram bastante comuns.
As negativas de coberturas de procedimentos médicos por parte das operadoras de Planos de Saúde se tornaram bastante comuns sob alegação de que os tratamentos negados não estão previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
No entanto, inúmeras decisões do Poder Judiciário, de todo o país, são unânimes na afirmação de que a lista que constitui o rol de procedimentos da ANS refere-se apenas ao mínimo de cobertura que deve ser garantida aos segurados de planos de saúde, não eximindo o dever de assegurar toda a assistência quando necessário.
Considerando que cabe somente ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento ao paciente, não pode, desta forma, o plano de saúde definir, considerar ou opinar a respeito dos procedimentos.
Os Tribunais de Justiça Estaduais, bem como o Superior Tribunal de Justiça, entendem que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, porém não avaliar ou instruir quanto ao tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação.
Motivo da negativa de cobertura por escrito
Em maio de 2013, entrou em vigor a Resolução Normativa nº 319, que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem. A regra contribui para clareza dos processos judiciais envolvendo o tema.
Conforme a norma, publicada no Diário Oficial da União em 06/03/2013, o beneficiário do plano pode solicitar a justificativa da negativa de cobertura e deve receber por escrito as informações em um prazo de até 48h, após o pedido. As informações devem ser descritas de forma clara e com a indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa. Esta resposta deve chegar por correspondência Correio ou por meio eletrônico, de acordo com a escolha do solicitante. Em casos de urgência ou emergência a justificativa deve ser dada imediatamente.
Conforme a ANS, as operadoras que deixarem de informar por escrito suas justificativas para negativas de coberturas previstas em lei, pagarão multa de R$ 30 mil. Nos casos de negativa de cobertura indevida, em urgências e emergências, as operadoras pagarão multa no valor de R$ 100 mil.
