Plano de saúde: saiba quais são seus direitos

Ter um plano de saúde pode ser muito vantajoso, mas você sabe exatamente quais são os benefícios oferecidos pelo serviço que você contratou? É comum ficar na dúvida, já que algumas operadoras não explicam exatamente o que o plano cobre ou, ainda, tentam se beneficiar com a falta de informação sobre o tema.

Cada plano de saúde tem suas particularidades quanto à cobertura, preços e assistência, mas há algumas regras que valem para todas as operadoras. Essas normas são reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e visam assegurar o interesse público. Ou seja, se o consumidor se sentir lesado, pode recorrer a essas normas para garantir seus direitos. Veja a seguir quais são as principais regras estabelecidas pela ANS e entenda melhor como funciona o seu plano de saúde e quais são os seus direitos como consumidor.

O que o plano de saúde deve cobrir?

Consultas, exames e procedimentos são cobertos de acordo com a categoria do plano de saúde contratada: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), referência ou odontológico. A cobertura mínima obrigatória pode ser consultada no próprio site da ANS, que disponibiliza uma lista com o Rol de Procedimento e Eventos em Saúde. A lista é válida para os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou anterior a essa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Os planos de saúde que cobrem internação são os de categoria hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência. As operadoras não podem restringir o tempo de internação, apesar de algumas estabelecerem no contrato o tempo máximo de 12h.

Tempo de carência

Após contratar um plano de saúde, o consumidor precisa esperar um tempo antes de poder realizar determinados procedimentos. Esse prazo de espera deve constar no contrato e operadoras podem requerer:

• urgências e emergências: 24 horas
• partos (sem complicações ou prematuros): 300 dias
• outros casos: 180 dias

Prazos para atendimentos

Passado o tempo de carência, o consumidor já pode ser atendido pelo plano de saúde e a ANS determina prazos máximos para que o atendimento aconteça. No caso de emergência e urgências, o atendimento deve ser imediato. Para consultas básicas com clínico geral ou determinadas especialidades, o tempo de espera pode ser de sete dias. Já no caso de procedimentos de alta complexidade, o consumidor pode esperar até 21 dias para ser atendido.

Se esses prazos não forem cumpridos, o consumidor pode solicitar uma alternativa de atendimento à operadora, guardando sempre os números de protocolos das conversas. Caso a operadora não garanta atendimento dentro do prazo, o consumidor pode fazer uma denúncia à ANS. Se o beneficiário tiver que pagar os custos do procedimento que necessitava, tem direito a reembolso em até 30 dias.

Casos de doenças preexistentes

São doenças ou lesões que a pessoa já sabia que tinha no momento de contratar o plano de saúde. Nesses casos, a venda do plano não pode ser negada, pois pode ser caracterizada como discriminação e resultar em multa à operadora. Se a operadora se recusar em vender o plano nesses casos, o consumidor pode entrar na justiça e conseguir uma liminar que obrigue a venda do plano.

Durante os dois primeiros anos, o consumidor tem direito à cobertura parcial e temporária, mas sem ter cobertura a procedimentos de alta tecnologia, CTI e UTI e cirurgias decorrentes das doenças ou lesões preexistentes.

Quando um hospital é descredenciado

Os planos somente podem descredenciar um hospital de sua rede de forma excepcional, substituindo-o por outro equivalente e aprovado pela ANS. Nesse caso, o consumidor deve ser avisado sobre a mudança 30 dias antes da substituição. Exceto em casos em que o hospital descredenciado tenha cometido alguma infração sanitária ou fiscal.

Condições para atendimento

Pelo Código Penal, é crime os hospitais imporem condições para o atendimento médico-hospitalar, por exemplo, solicitando cheque-caução, nota promissória ou outros tipos de garantias. A pena é de detenção com multa, que pode ser agravada se houver negativa de atendimento que resulte em lesão corporal grave ou, ainda, em morte.

Tratamento em casa

O plano de saúde deve cobrir o tratamento residencial quando recomendado pelo médico e aceito pelo paciente, mesmo quando não esteja previsto no contrato.

Se você tem outras dúvidas sobre a cobertura do plano de saúde ou se sente lesado em alguma situação, não deixe de contatar um advogado para analisar o seu caso.

Fotos: MundoAdvogados.com.br