Planos de saúde e aumentos abusivos

A Lei 9.656/98 rege os planos de saúde, submetendo às suas disposições as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. Ela define o Plano Privado de Assistência à Saúde e regulamenta a amplitude das coberturas.

"Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor."

(Lei 9.656/1998 – artigo 1º, inciso I)

As cláusulas do contrato se submetem às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza a regularidade contratual, econômico-financeira e assistencial dos planos, podendo, se for o caso, determinar suspensão temporária da comercialização de plano ou produto que esteja em desacordo com as normas.

Os contratos devem indicar com clareza as condições de admissão, o início da vigência, os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, as faixas etárias e os percentuais de variação das contraprestações, as condições de perda da qualidade de beneficiário, os eventos cobertos e excluídos, o regime ou tipo de contratação (individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão), a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação, os bônus e descontos ou agravamentos da contraprestação pecuniária e o número de registro na ANS, possuindo vigência indeterminada, isso é, após o início do prazo inicial de vigência não caberá cobrança de taxas ou qualquer outro valor para renovação.

As cláusulas devem definir também os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, especificando os valores, critérios, forma e periodicidade dos reajustes.

O que permite a Lei?

A lei permite variação das contraprestações em razão da idade do consumidor, contudo, as faixas e os percentuais de reajustes devem estar previstos no contrato inicial (artigo 15 da Lei dos Planos de Saúde), salvo exceções.

Este dispositivo que autoriza o reajuste por faixa etária fere o disposto no artigo 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), que, por sua vez, ao assegurar ao idoso o direito à saúde, veda expressamente a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

A falta de entendimento pacífico quanto à aplicação de uma ou outra Lei vem possibilitando que as operadoras imponham reajuste excessivo ao consumidor idoso ao completar 60, 70 ou até 80 anos de idade. A alternativa para trazer o reajuste a limites não abusivos é judicial.

Rebatendo reajustes abusivos via judicial

As decisões atuais, tanto em primeiro grau quanto em Tribunais, na sua maioria, determinam que o percentual de aumento por faixa etária não ultrapasse 30%, declarando nula a cláusula que autorize aumento abusivo, determinando a devolução dos valores cobrados a maior, ressalvado prazo prescricional, que pode ser de 3 ou 5 anos, não havendo unanimidade.

Aliás, a redução do reajuste muitas vezes vem sendo deferida em sede de Tutela Antecipada, ou seja, mesmo antes da citação da operadora do plano de saúde, o juiz de primeiro grau determina que o índice seja reduzido, algumas vezes até imputando multa pelo descumprimento.

Neste sentido, a recente decisão proferida no processo 001/1.15.0195235-9 em que os autores são representados por Koenig e Keidann Advogados, tendo como ré uma operadora de planos de saúde onde foi concedida antecipação de tutela "para o fim de determinar que a ré limite o reajuste alusivo à faixa etária da autora à razão de 30% (trinta por cento) do valor mensal, enquanto perdurar a lide."

Concomitante ao pedido de redução do reajuste por faixa etária cabe o pedido de redução de reajustes anuais aos parâmetros determinados anualmente pela ANS, observados os casos de sinistralidade, o que pode também ser deferido em sede de antecipação de tutela, porém com menor incidência.

Vale ressaltar que a ação judicial não interfere na continuidade do plano, eis que a ação também contempla pedido neste sentido, impossibilitando que durante a tramitação do processo a operadora busque a rescisão ou deixe de cumprir com as obrigações previstas no contrato.